ENTENTE PRÉALABLE ET ATTESTATION TPC



Des dispositifs de maitrise des dépenses médicales, gages de soins de qualité et de pérennité du régime d’assurance maladie
Parmi les documents de prise en charge des assurés  à l’Institut national de l’assurance maladie (Inam) figurent en bonne place l’entente préalable et l’attestation du Traitement des pathologies chroniques (Tpc).
Souvent sources de quiproquo entre les prestataires et l’Inam, ces documents sont des outils de contrôle pour  garantir la pérennité du régime d’assurance maladie et contribuer à la qualité des soins aux assurés.
L’entente préalable est définie comme l’ensemble des actes, médicaments et hospitalisations qui nécessitent l’avis technique d’un médecin-conseil de l’Inam avant leur cession ou leur réalisation.   
Plus qu’une entente préalable, l’attestation du Traitement des pathologies chroniques (Tpc) est un document qui permet à l’assuré de bénéficier d’une couverture médicale pour des affections de longue durée ou des maladies à vie.
Dans l’un ou l’autre cas, c’est le médecin traitant qui en fait la demande au profit du patient. Cette demande est ensuite soumise à l’avis technique du médecin-conseil qui procède à son contrôle médical conformément aux normes requises.
Cependant, force est de constater que ce contrôle médical engendre souvent des malentendus entre le médecin traitant et son collègue de l’Inam, des malentendus qui sont  pour la plupart réglés conformément aux  pratiques usuelles  et des règles de déontologie régissant la profession médicale.  
Maitrise médicalisée des dépenses de prestation
Elément essentiel résultant du contrôle médical de la demande du médecin traitant par le médecin-conseil, la maitrise des dépenses médicales (appelée dans le jargon de l’assurance maladie  « maitrise médicalisée des dépenses de prestations ») fait partie des dispositifs de gestion des risques qui permettent à l’Inam d’être un payeur éclairé. En effet, elle est un véritable outil de lutte contre la fraude garantissant l’équilibre financier du régime d’assurance maladie.
La maitrise médicalisée repose donc sur le contrôle médical qui permet à l’Inam de ne payer que des prestations qui répondent aux normes requises. Aussi le service de contrôle médical de l’Inam (le médecin-conseil) se prononce-t-il sur trois critères à savoir l’opportunité d’une prestation, l’exécution de cette prestation et sa régularité.
L’opportunité d’une prestation qui est le premier niveau du contrôle médical exige du médecin traitant l’obtention d’une entente préalable ou d’une attestation TPC auprès du médecin-conseil de l’Inam avant toute prestation. Pour répondre à ce contrôle d’opportunité d’une prestation, le médecin-conseil fonde sa démarche sur des repères médicalement requis. Il s’agit non seulement des référentiels médicaux, mais aussi des référentiels juridico-règlementaires.
Les référentiels médicaux reposent sur les données de la science médicale. Autrement dit, le comportement que tout médecin doit adopter vis-à-vis d’une maladie donnée. Cela fait appel à toute la formation reçue à la faculté de médecine par un médecin aussi bien généraliste que spécialiste, depuis la consultation du patient, en passant par le diagnostic de l’affection, les examens médicaux requis et les premiers traitements qui conviennent.
Au-delà des données de la science médicale, le médecin traitant doit se conformer aux protocoles thérapeutiques et diagnostiques, de même qu’aux recommandations de bonnes pratiques internationales conformément à l’évolution de la science et des pratiques médicales.
Le rôle du médecin-conseil de l’Inam est de veiller au respect scrupuleux des données de la science médicale, des protocoles thérapeutiques et des recommandations de bonnes pratiques internationales avant de donner son avis favorable à une demande d’entente préalable ou à une attestation TPC. Ce contrôle est pour la plupart des cas, source de malentendu entre lui et son collègue médecin traitant, fût-il spécialiste. En attendant que les médecins se mettent d’accord, c’est le patient qui grince malheureusement les dents.
Les référentiels juridico-règlementaires sont l’ensemble des règles médicales et non médicales qui régissent la délivrance des soins à un assuré. Le non-respect de ces règles amène le médecin-conseil à rejeter la demande du médecin traitant. Ces règles sont contenues dans un guide dénommé « Règles de délivrance des soins actualisées » qui est édité par l’Inam et mis à la disposition des prestataires. Outre ce guide, il convient de souligner l’existence du  code de déontologie médicale de l’ordre des médecins et du code de santé publique du ministère de la santé que tout médecin est tenu de respecter.       
Si l’opportunité d’une prestation est un contrôle en amont, l’exécution et la régularité sont par contre des contrôles en aval dont tout ou partie des coûts sont remboursés par l’Inam. 
La part qu’un assuré paie pour ses soins s’appelle le ticket modérateur qui varie de 0 à 20% du prix base de remboursement de l’Inam  alors que le tiers payant est la part remboursée par l’Inam pour les soins de l’assuré. Le tiers payant varie de 80 à 100% du prix base de remboursement de la prestation.
Il faut noter que  « L’INAM rembourse 90% des frais des médicaments essentiels génériques CAMEG » (Règle prestataire 15).
Les prestations suivantes sont prises en charge: les frais de consultation, d’hospitalisation, de médicaments, des actes médicaux, chirurgicaux, et paramédicaux ; les actes d’analyse de biologie et d’imagerie médicale ; les frais de prestations de soins liés à l’état de grossesse et l’accouchement  et les frais de vaccins obligatoires et des appareillages.
Pour garantir la pérennité du régime d’assurance, un contrôle minutieux s’avère indispensable en vue de combattre les abus et limiter les fraudes tout en garantissant la qualité des soins.   
Le payement des coûts d’une prestation délivré à l’assuré n’est effectif que si sa délivrance ou son exécution respecte les règles et normes requises.
Garantir des soins de qualité à l’assuré
Au-delà de la maitrise des dépenses médicales, l’entente préalable et l’attestation TPC garantissent des soins de qualité à des coûts abordables au patient. En effet, les règles de délivrance des soins de l’Inam imposent un plafonnement de prescription au prestataire. Mais toute ordonnance dépassant le plafond doit être validée par un médecin-conseil de l’INAM avant dispensation » (Règle prestataire 18).
Une telle disposition répond non seulement aux données de la science médicale, mais également aux protocoles thérapeutiques et aux recommandations de bonnes pratiques internationales dans la mesure où les médicaments sont pour la plupart des combinaisons de molécules. « Nous sommes partis des pathologies les plus fréquentes au Togo, comme le paludisme, les infections respiratoires, les traumatismes et les diarrhées (...) Savez-vous que pour traiter un paludisme simple on n’a besoin que de deux médicaments dans un seul comprimé appelé coartem ? », s’interroge un médecin-conseil de l’Inam qui s’étonne que sur une même ordonnance, l’on prescrive de l’anti-inflammatoire (Nifluryl) et de l’antalgique (Paracétamol) alors que l’anti-inflammatoire contient déjà de l’antalgique. « Une telle combinaison provoque des interactions médicamenteuses nuisibles au patient et augmente les effets secondaires pour le malade qu’on est censé soigner. L’action d’un médicament peut annuler celle d’un autre », précise le même médecin-conseil de l’Inam. « Nous devons veiller aux soins de qualité de l’assuré sinon nous avons trahi notre serment d’Hippocrate. Le contrôle médical fait partie des prérogatives des médecins-conseils que nous sommes », a-t-il souligné.
C’est le lieu de rappeler que le contrôle médical est régi par un cadre réglementaire. En effet, la loi N°2011-003 instituant le régime obligatoire d’assurance maladie des agents publics assimilés dispose en son article 43 que « La prise en charge de certains actes est soumise à un accord préalable du conseil médical de l’organe de gestion de l’INAM.
La prise en charge des affections de longue durée et des prestations liées à ces affections est soumise à un accord préalable du conseil médical de l’organe de gestion de l’INAM ».
Notons que le décret N°2011-35/PR fixant le régime de partenariat entre l’INAM et les formations sanitaires en son article 13, donne la liste des prestations sous entente préalable et leurs modalités d’obtention.
De tout ce qui précède, il découle que l’entente préalable et l’attestation  du Traitement des pathologies chroniques (Tpc) sont des dispositifs de contrôle qui garantissent des soins de qualité à l’assuré d’une part, tout en permettant à l’Inam de maitriser ses dépenses médicales d’autre part, pour ne payer que des prestations qui répondent aux normes requises.
L’entente préalable et l’attestation  du traitement des pathologies chroniques sont sans nul doute une garantie pour la pérennité du régime d’assurance maladie aux assujettis.

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